エレベーターの大臣認定不適合
2018年1月12日
昨年の年末は，リニア新幹線工事の談合問題や新幹線台車の亀裂の問題などがあったためにあまり目立ちませんでしたが，株式会社日立製作所や株式会社日立ビルシステム等（以下，「日立社」）が設置したエレベーター約１万２０００台の戸開走行保護装置（以下，「本件装置」）について，国土交通大臣認定仕様に適合していなかったことが判明しました。
本件装置は，扉が開いたままエレベーターのかごが昇降等した場合に，自動的にかごを制止する装置で，①２個の独立したブレーキ，②かごの移動を感知する装置，③通常の制御回路とは独立した制御回路の３要件全てを満たし，かつ国土交通大臣の認定を受けるなどしなければなりません（建築基準法施行令１２９条の１０ ３項，４項）。
日立社によると，本件装置に関して大臣認定を受けた合計１３３件のうち，９件で速度監視装置に搭載したプログラム等に不適合があったとのことですが，いずれにせよ大臣認定を受けた仕様を勝手に変更してしまったわけです。どうしてこのようなことをしたのか，不適合となることを分かった上でしたのか否かは必ずしも明確ではありませんが，大臣認定の仕様と異なる製品を製造，販売したことは，たとえ安全性には影響しないとしても(実際，指定性能評価機関である一般財団法人日本建築設備・昇降機センターが大臣認定不適合となっている全てのエレベーターを調査した結果，安全性を確認したとのことです。)，ルール違反であることは明らかです。
エレベーターに本件装置を設置することが義務付けられたのは，シンドラー社製エレベーターの事故（平成１８年６月，高校生がエレベーターから降りようとしていたところ，扉が開いたまま突然エレベーターが上昇を始めたため，エレベーターの床と入り口の天井に挟まれて死亡した事故）を契機としています。このような悲しい事故を絶対に繰り返さないための定めである以上厳格に運用されるべきであり，安全性に影響しないと考えていても勝手に仕様を変更してはいけないのは当然です。
本件装置は，利用者の生命，身体の安全に直結するものである以上，小さな不適合であっても容認すべきではなく，仮に不適合を生じさせた場合は速やかに公表し，的確な改善策を講じることが重要です。このような対応をとらないと，後で大きな打撃を被る危険があると考えるべきです。
新幹線の台車の亀裂 その４ リニアを救った車掌らの判断
2018年1月6日
ＪＲ西日本は，今月５日，昨年１２月１１日に発生した「のぞみ３４号」の台車亀裂の件で，社長らが報酬返上をするとともに，鉄道本部車両部長に対する戒告の処分をしたなどと発表しました。ただ，車両に乗り込んだ車両保守担当社員や司令員などの現場の担当者に対する処分はされませんでした。ＪＲ西日本は，本件を振り返っての課題として，「車両保守担当社員と司令員は運行停止に関する判断を相互に依存する状況であった」ことなどを指摘していますが，異音やにおいの原因がはっきりしない中で，車両の点検をする判断はだれであっても難しいところであり，それを理由に処分をするのは結果責任を問うに等しいといえると思います。
さて，そうなると注目したくなるのが，「のぞみ３４号」を止めて名古屋駅での点検を実施したＪＲ東海の判断と決断です。
ＪＲ東海の車掌は，新大阪駅で，ＪＲ西日本の車掌から，１３号車でにおい等が発生し，車両保守担当社員が点検したものの，走行に支障がなく運転継続である旨の引き継ぎを受けていましたが，京都駅発車後，１３号車付近でにおいがするということで，司令員にその旨を連絡し，司令員が名古屋駅での点検を指示したということのようです。
名古屋駅で発見された台車の亀裂は台車枠に大きなコの字型の亀裂が入っており，亀裂があと３ｃｍ伸びれば台車が破断するおそれがありました。名古屋～東京間は営業キロで３６６ｋｍ（実キロは，これより若干短くなります。）ですので，「のぞみ３４号」がそのまま運行を続けていたとしたら，途中で１３号車の台車が破断し，後続の１２号車以降の車両の台車を破壊するなどして脱線転覆させるといった大惨事を引き起こしたかもしれません。さらには転覆した車両が下りの線路もふさぎ，下りの新幹線も巻き込んで，脱線転覆させればさらに被害が拡大するところでした。そうなれば，ＪＲ東海は，福知山線事故の際ＪＲ西日本が受けたダメージよりはるかに大きなダメージを受けたであろうことは容易に想像されます。しかも，折からリニア新幹線の工事に絡んで捜査がされている状況でしたので，このような大惨事が発生した場合は，リニア新幹線の工事にも何らかの影響が生じることも考えられます。
こうしてみると，「のぞみ３４号」の車掌や司令員の判断と決断は，目前に迫っていた重大な危機を見事に回避したことになります。ＪＲ東海は，「のぞみ３４号」の運転を打ち切るまでの経緯についての詳細は明らかにしていませんが，おそらく，わずかな異変でも見逃すことなく，ダイヤ乱れを生じさせても安全ファーストに徹するとの意識が社員に浸透していたのではないかと想像します。たとえ，結果的にダイヤの乱れを生じさせたとしても，必要な点検や確認をして安全ファーストの判断が優先されるとの制度や運用が企業風土にまで昇華されるようになることが重要であると思われます。
新幹線の台車の亀裂 その３
2017年12月28日
ＪＲ西日本は，２７日，東海道山陽新幹線「のぞみ３４号」が台車に亀裂が入ったまま運行を続行した件で，調査結果を公表しました。
調査結果によると，「のぞみ３４号」で異音やにおいがあったことから，指令員の指示で車両保守担当社員３名が岡山から乗車しましたが，その車両保守担当社員は，司令員に「においはあまりしない」「音が激しい」「床下を点検したいんだけど」と伝えました。車両保守担当社員は，指令員の「走行に支障があるのか」との質問に，「そこまではいかないと思う。見ていないので現象が分からない」と回答し，さらに「安全をとって新大阪で床下（の点検）をやろうか」と言ったのですが，指令員は，別の指令員に状況の報告をしていたため，この提案を聞くことができませんでした。
車両保守担当社員は，「のぞみ３４号」が新神戸で停車した際，車外から１３号車を確認したものの異臭を感じることはなく，また，車体とホームの間を懐中電灯で照らして目視で確認しましたが異常は感じられず，新神戸発車後，指令員から「走行に支障があるという感じはないか」と質問されたのに対し，「判断できかねるんで，走行に異常がないとは言い切れないかな」「音が変わらず通常とは違う状態であることは間違いないと思います」と回答しました。このようなやりとりがありましたが，新大阪で点検をする判断は見送られてしまったのでした。
会社の聞き取りに対し，指令員は，「車両保守担当社員は車両の専門家であり，本当に危険性があればそのように伝えてくる，点検が必要であればはっきりとその旨を伝えてくると思っていた」とし，車両保守担当社員は，「司令員がどこで点検するのか等調整してくれていると思っていた」と回答したとのことです。
この調査結果から，司令員と車両保守担当社員が最終判断の責任を他方に求めようとしていたことに気づきます。
東海道山陽新幹線は，非常にタイトなダイヤとなっており，少々の停車時間の超過でも，他の列車のダイヤに影響を与え，多くの乗客に迷惑をかけてしまいます。そのため，運行に支障を生じさせる判断は簡単ではないと思います。しかし，車両保守担当社員は，「走行に異常がないとは言い切れない」と考えていたわけですから，もっと明確にその旨いうべきでしたが，断定的に言わず，「・・・走行に異常がないとは言い切れないかな」と語尾を濁してしまいました。また，司令員も普通ではない事態が起きていることを感じていたはずですが，車両保守担当社員が断定しないことを理由に，最終的な判断を回避しました。おそらく，司令員や車両保守担当社員の共通していたのは，新幹線の運行に支障を生じさせてはならないという重圧です。彼らはこの重圧の下，「不都合な事実は起きないはずだ」とのバイアスが生まれ，判断を回避したのではないでしょうか。
そうすると，この重圧を取り除く，あるいは軽減するための制度的保障が大事であると思います。つまり一定の事情により点検等が必要と認められる場合は列車を止めて点検することとし，その結果運行に支障がないことが確認できたとしても，司令員等に不利益が科せられないことを明確化する必要があるのではないでしょうか。既にマニュアル等で明確化されているかもしれませんが，運用面でも保証されなければ，実戦で活かすことが難しいと思います。
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